На данный момент особо актуальным является вопрос ранней диагностики и лечения узловых образований различной этиологии, так как именно они могут являться «индикатором» наличия злокачественного процесса. Заболевания щитовидной железы, опередив сахарный диабет, занимают лидирующее положение среди всех эндокринопатий. За последние десять лет распространённость узловых поражений данной области составляет от 4 до 15%, причём у женщин образования обнаруживаются в 2 раза чаще, чем у представителей мужского пола. Важным фактором распространённости данной патологии является географическое положение региона с выраженным йодным дефицитом, ярким представителем которого является Оренбургская область. Поэтому, для контроля состояния щитовидной железы используется ультразвуковое исследование.

Целью данной статьи является рассмотрение метода тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) щитовидной железы под ультразвуковым контролем, которому отдаётся предпочтение при диагностике различных тиреопатий у населения эндемичных территорий.

Патологии щитовидной железы относятся к числу наиболее распространённых эндокринопатий, что обусловлено к значительному количеству йоддефицитных регионов на территории Российской Федерации [1, с.25]. Это, в свою очередь, ведёт к развитию диффузных изменений щитовидной железы. По результатам ряда исследований всего у 5% жителей регионов с нормальной йодной обеспеченностью определяются узловые образования в щитовидной железе, в то время как у населения эндемичных областей эти образования встречаются в 20% случаев.

Узловой зоб является одной из самых распространённых патологий щитовидной железы, частота встречаемости которого варьируется от 42% до 98%. В структуре узлового эутиреоидного зоба преобладает коллоидный пролиферирующий зоб, значительно реже встречается аутоиммунный тиреоидит, фолликулярная аденома и рак [2, с.15]. Раннее выявление рака предопределяет 10-летнюю выживаемость почти у 90% больных, что свидетельствует об актуальности проблемы дифференциальной диагностики данных образований.

В настоящее время существуют различные методы диагностики новообразований железы, ведущим из которых является непосредственно биопсия. При проведении данной процедуры выявляются непальпируемые очаги опухолевого роста диаметром до 3 мм и увеличивается вероятность обнаружения узловых образований. Морфологическую характеристику осуществляют с помощью проведения пункции. Для получения достоверных результатов данной процедуры необходимо получение достаточного количества диагностического материала из ткани щитовидной железы. Известно несколько видов пункционной биопсии – тонкоигольная, толстоигольная и открытая. Но предпочтение отдаётся пункционной тонкоигольной биопсии, преимуществами которой являются простота, доступность, безопасность, меньшая травматичность [3, с.10].

Пункционная биопсия может выполняться несколькими способами: аспирационным, безаспирационным, гарпунным и комбинированным. Но особое внимание уделяется аспирационному способу.

Сам метод ТАПБ был внедрён в практику в 1948 году как наиболее точный и относительно простой метод. Его использование изменило подход к диагностике и лечению узлового зоба.

Выполнение этой манипуляции под ультразвуковым контролем даёт возможность изучения гистогенетической картины и более точной дифференциальной диагностики тиреопатий. Это важно при исследовании крупноочаговых образований с неоднородной структурой в связи с их возможностью к злокачественной метаплазии. Диагностическая точность ТАПБ составляет 90%. Это позволяет своевременно диагностировать поражение щитовидной железы и, соответственно, избежать дальнейшего хирургического вмешательства, которое ассоциировано с появлением ряда осложнений: гипокальциемия, паралич возвратного нерва (как временный, так и постоянный), трахеомаляция [4, с.524]. Также, ряд исследований показал, что наряду с проведением биохимических, клинических, инструментальных исследований, биопсия даёт точные результаты.

 В рамках исследования эффективности применения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии особое внимание было уделено ряду пациентов, которым были выставлены показания к данной процедуре. Показаниями являлось наличие солитарных образований щитовидной железы, многоузловой зоб, непальпируемые узловые образования, болезнь Грейвса, увеличение шейных лимфатических узлов. Ключевыми признаками озлокачествления узла при его дифференциальной диагностике с другими доброкачественными патологиями являлись: плотная консистенция узла и его значительное увеличение, нарушение у пациента акта глотания, наследственный анамнез, наличие в анамнезе жизни таких заболеваний, как нейрофиброматоз, гиперпаратиреоз, опухоли мозгового слоя надпочечников, а также ультразвуковые признаки – нечёткость контуров, неправильная форма узла, хаотичность кровотока в узле, наличие кальцинатов, Данные признаки также являлись прямыми показаниями к проведению ТАПБ с целью исключения/подтверждения злокачественной патологии.

Противопоказана биопсия была  лицам с некорегируемым нарушением свёртывающей системы крови, во время применения антикоагулянтов, при некомпенсированном гипертиреозе, а также при наличии воспалительных заболеваний кожи. Большую часть обследуемых составляли, как правило, женщины (рис.1). Возраст пациентов варьировал в пределах 50±9 лет.

Рис.1.Соотношение мужчин и женщин с патологией щитовидной железы

Сама манипуляция проводилась в малой операционной под ультразвуковым контролем с целью контроля направления иглы для пунктирования узлового образования, иглой 21G с длиной 5 см в комплекте с 10 мл шприцем методикой «свободной руки» без использования местной анестезии. Забор биоптата осуществлялся непосредственно из центра очага и по его периферии (рис.2).

Рис.2.Ход проведения процедуры ТАПБ

При наличии у обследуемого солидного узла с кистозным содержимым, пункции подвергался солидный участок (рис.3). Количество пункций зависело от количества узлов и их размеров. Вся процедура занимала от 30 секунд до 1 минуты. При получении неинформативного пунктата повторялся забор материала. Важным моментом проведения ТАПБ под УЗ-контролем являлось отсутствие «путевой» крови при заборе материала, что обеспечивало наиболее точный результат.

Рис.3. Контроль иглы в ходе проведения биопсии с помощью УЗ-технологии

Далее, после извлечения иглы из узла материал фиксировался на предметных стёклах, для этого полученный биоптат центрифугировался, за счёт чего сливался верхний слой центрифугата, а из осадка изготавливался сам мазок (рис.4). Окрашивание препаратов производилось по методу Май-Грюнвальда-Гимзе.

Рис.4.Процесс фиксирования биоптата на предметном стекле

При дальнейшем анализе полученных данных в результате аспирационной биопсии были выявлены такие картины биоптата, которые позволили разделить диагностические заключения на несколько подгрупп. Так, фолликулярный неизменённый эпителий определялся в 43,9% случаев, кистозные элементы обнаружены у 27,3%, пролиферативная активность эпителия наблюдалась у 19,8% обследуемых, аутоиммунный тиреоидит – 4,7%, фолликулярная аденома дифференцирована у 2,3% пациентов (рис.5). Количество «неинформативных» результатов ввиду разбавления пунктата путевой кровью составляло всего 2%.

Рис.5.Результаты цитологического исследования

На основании диагностических заключений ряду пациентов выставлялись показания к оперативному вмешательству, что было связано с высоким процентом пролиферирующей активности фолликулярной ткани железы и высоким риском возникновения злокачественного процесса при наличии доброкачественных образований. Основными операциями, проводимыми на щитовидной железе, являлись резекция щитовидной железы, тиреоидэктомия и гемитиреоидэктомия, последняя из которых являлась органосохраняющей [5, с.787]. Внедрение в практику тиреоидэктомии связано с ежегодным приростом числа больных с многоузловым зобом и возросшую частоту озлокачествления узла на фоне многоузлового зоба. Важно отметить, что для проведения данных хирургических вмешательств отсутствуют абсолютные противопоказания. Основаниями для переноса операции в некоторых случаях служило наличие декомпенсированного сахарного диабета, инфекционные заболевания различной этиологии, острые сердечные патологии (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), нарушения в системе гемостаза.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под ультразвуковым контролем является одним из самых эффективных дооперационных методов диагностики узловых образований различного генеза, позволяющих выявить злокачественные новообразования с диагностической точностью до 90%;
2.  Применение данного метода обследования позволяет улучшить качество пунктата, снизить вероятность аспирации крови и кистозной жидкости, что подтверждает его наибольшую информативность по отношению к другим видам диагностики узловых патологий;
3. Обнаружение при проведении ТАПБ изменённых узлов с нечёткими контурами и кальцинатами служит непосредственным признаком верификации рака щитовидной железы, что  особенно актуально для жителей эндемичных территорий, риск возникновения злокачественных патологий для которых повышается в разы;
4. Оптимальным методом лечения, в случае обнаружения в ходе ТАПБ пролиферирующей активности фолликулярной ткани, является хирургическое вмешательство, заключающееся в частичном или полном удалении повреждённой щитовидной железы.